Lexique santé

Il existe deux types de conventions :

• Les accords passés par l'Assurance maladie avec les professionnels de santé exerçant en libéral, les centres de santé et les établissements thermaux. Ils catégorisent notamment les professionnels de santé en secteur 1 (honoraires fixés par l'Assurance maladie) ou secteur 2 (tarifs libres).
• Les conventions négociées par les mutuelles de fonctionnaires. Elles permettent de proposer à leurs adhérents des tarifs négociés, garantissant un reste à charge maîtrisé, dans les établissements hospitaliers et auprès de professionnels de santé. Ces derniers sont sélectionnés selon des critères de qualité. Elles permettent également de proposer le service du Tiers-payant.

Somme dont le paiement ouvre droit aux garanties d'un contrat de complémentaire santé.

Somme versée au praticien. Elle rémunère la consultation au cabinet ou la visite au domicile en médecine de ville ou les actes ou consultations réalisées par les spécialistes (chirurgiens, anesthésistes...) en cliniques privées. Certains médecins exerçant en centres hospitaliers sont autorisés sous conditions à avoir une clientèle privée. Dans ce cas, ils perçoivent non pas un salaire mais des honoraires comme les médecins libéraux.

Les « dépassements d'honoraires » correspondent à un dépassement des tarifs sur les soins et les honoraires médicaux et chirurgicaux pratiqués dans certains établissements ou en cabinet de ville. Ils sont non remboursables par le régime obligatoire d'Assurance maladie. Ils sont facturés pour exigences particulières du malade ou parce que les médecins sont autorisés à fixer librement leurs honoraires (secteur 2).

Ce sont des copies de médicaments originaux qui ne bénéficient plus d'une exclusivité commerciale. Ils ont la même composition qualitative et quantitative en principes actifs et la même forme pharmaceutique que les médicaments originaux. Ils présentent donc les mêmes garanties d'efficacité, de qualité et de sécurité, avec un coût plus faible pour le patient.

Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…) et plus généralement tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier).

La formule « Régime complémentaire » est utilisée en extension du terme « Régime obligatoire » qui correspond à l'Assurance maladie obligatoire. Il regroupe les organismes (mutuelles, assurances et instituts de prévoyance) qui prennent en charge les frais de santé en complément du régime obligatoire d'Assurance maladie.

Régime de Sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire, en fonction de sa situation personnelle. Il couvre tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.

C'est la part des frais de soins qui reste dans certains cas à la charge du patient après remboursement de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé

Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en deux secteurs :

• Les professionnels de santé de « secteur 1 » pratiquent les honoraires retenus comme base de calcul par l'Assurance maladie. Ils ne peuvent dépasser les tarifs qu'exceptionnellement pour exigence particulière du patient.
• Les professionnels de santé de « secteur 2 » fixent librement leurs tarifs. Ils pratiquent des dépassements d'honoraires non pris en compte par l'Assurance maladie.

Les médecins peuvent ne pas être conventionnés. Dans ce cas, l'Assurance maladie rembourse les assurés sur la base de tarifs de responsabilité très minorés.

Il permet de fixer le niveau de remboursement de tous les médicaments d'un même groupe (médicaments de marque et génériques) sur la seule et même base du prix moyen des génériques du groupe.

Tarif officiel d'un acte de soin. Il est fixé dans le cadre d'un contrat appelé « convention » qui lie la profession de santé concernée à l'Assurance maladie. Ce tarif est dit « opposable » car le professionnel de santé conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat qu'il a signé.

C'est la part des frais de soins non couverte par l'Assurance maladie. Par exemple, la consultation d'un généraliste à 23 euros est remboursée par l'Assurance maladie à hauteur de 70 %. Le reste (ticket modérateur) est à la charge du patient ou de sa complémentaire maladie, s'il en a une.

Le ticket modérateur est variable selon le secteur ou la nature des médicaments (vignette bleue, blanche). Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques, interventions chirurgicales, suivi à partir du 6ème mois de grossesse), l'Assurance maladie couvre la totalité des frais de soins, on parle alors d' « exonération du ticket modérateur ».

C'est une facilité de paiement pour l'assuré. L'Assurance maladie règle directement au professionnel ou à l'établissement la part qui lui revient.

Selon certaines conventions ou accord de délégation de paiement l'assuré n'a pas d'avance de frais sur la part complémentaire

A défaut l'assuré paye au professionnel de santé ou à l'établissement la part non remboursée par l'Assurance maladie.